Guatr ve tiroid

Miracle · Tarih: Cum Şub 29, 2008 10:44 pm Mesaj konusu: Guatr ve tiroid

TİROİD NEDİR?

Tiroid, bir hastalık ismi değildir. Tiroid, herkeste bulunan bir organdır. Hormon üretir ve kanımıza verir. Bu hormon ise vücudumuz için hayati öneme sahiptir. Ömür boyunca bu hormona ihtiyaç duyarız. Bu hormonun adı "tiroksin" dir. Tiroksin, vücudumuzda T3 ve T4 şeklinde bulunur.

Bu hormondan başka, halk arasında daha az bilinen diğer bir hormon daha tiroid tarafından üretilir. Bu hormona "kalsitonin" deriz. Kemik metabolizması ile ilgilidir.

Tiroid'e, "tiroid bezesi, tiroid guddesi" de denir. "Tiroid" ile "tiroit" aynı anlama gelir. Türk Dil Kurumu, "tiroit" kelimesini tercih ederken günlük kullanımda "tiroid" daha çok tercih edilen kelimedir.

Tiroid, boğazımızda ön tarafta, adem elması ismi verilen çıkıntının hemen altında yerleşmiştir. Karşıdan görünümü "U" harfine benzer. Kelebeğe benzeten de vardır ama biz bu benzetmeye pek katılmıyoruz.

Tiroid'in sağ ve solunda kalpten temiz kanı beyine taşıyan şah damarı olarak isimlendirdiğimiz ana atardamarlarımız ve bununların dış tarafında da beyinden kullanılmış kanı kalbe getiren toplar damarlarımız vardır.

Tiroid'in altından, sağından ve solundan ses tellerini hareket ettiren sinirler ve onların dalları geçer. Bu sinirler, sağ ve sol olmak üzere 2 tanedir. Bu sinirlerin yerleşimi ve dallanması kişisel değişiklikler gösterir. O nedenle ameliyat sırasında cerrahı yanıltabilir. Bu sinirler çok önemlidir. Eğer bu sinirler ameliyatta zarar görürse veya tiroid kanseri tarafından sarılırsa ses kısıklığı ve ses kaybı olabilir.

Tiroid'in arka iç yüzüne gömülü ve yapışık, 4 tane, mercimek tanesi büyüklüğünde, kalsiyum bezesi (paratiroid bezeleri) vardır. Bu kalsiyum bezelerinin sayısı 1 ile 6 arasında değişebilir. Tiroid'in ameliyatlarında, kaçınılmaz olarak, bu kalsiyum bezelerinin de biri veya birkaçı veya hepsi çıkarılıp alınabilir. Bu durumda hastanın ömür boyunca kalsiyum ve destekleyici başka ilaçlar da kullanması gerekir. Aksi halde, ameliyat sonrasında kemik erimesi hızlanır. Zaten, ameliyatla bu kalsiyum bezeleri alınmasa dahi tiroid hastalıklarının bir çoğu ve hatta tiroid ilaçlarının kendisi kemiklerde erime yapabilir.

GUATR NEDİR?

Tıbben, genel anlamda, tiroid'in büyümesine guatr denilir. Halbuki halk arasında bütün tiroid hastalıklarına "guatr" denmektedir. Bir çok guatr türü vardır.

GUATR'IN TÜRLERİ Tiroid bezesinin gereğinden daha fazla hormon salgıladığı guatr türüne “zehirli guatr” denir. Halk arasında bu tür guatra "iç guatr" da denilmektedir. Hormon düzeyi normal olan nodülsüz guatr türüne “basit guatr” denir. İçinde nodül bulunan guatr’a “nodüllü guatr” diyoruz. Nodül, tiroid'de bulunmaması gereken yumru veya kitledir. Nodüllü guatr, "tek nodüllü" veya "çok nodüllü" guatr olarak ikiye ayrılabilir. Nodüller; "soğuk", "ılık" ve "sıcak" olarak 3 gruba ayrılır.

İÇ GUATR-DIŞ GUATR Halk arasında yaygın olarak kullanılmasına rağmen tıbbi tanımlamada iç guatr veya dış guatr deyimlerini kullanmıyoruz.

TİROİD NODÜLÜ

NODÜL NEDİR? Nodül, tiroid bezesindeki 'kitle'dir, "yumru"dur. Tiroid bezesindeki sınırları belli oluşumlara (kitlelere) nodül denir. Nodül mevcut olan guatra, nodüllü guatr denir. Tiroid nodülleri sanıldığından çok yaygındır. Nodülü hasta açısından önemli yapan unsurlar;1) nodülün kanser olasılığı taşıması, 2) nodülün tiroid hormon düzeyi üzerine etkisidir.

NODÜL KANSER HABERCİSİ OLABİLİR. Tıbbi teşhis yaklaşımı açısından tiroid'deki nodülün memedeki, akciğerdeki veya vücudun başka bir yerindeki kitleden hiç bir farkı yoktur. Örneğin, memede, mamografi ile saptanan kitlelerin %25'i kanserdir; %75'i kanser olmayan kitlelerdir. Tiroid için de benzeri bir durum söz konusudur; tiroit nodüllerinin %5'i kanserdir; tiroit'teki soğuk nodüllerin ise yaklaşık %25'i kanserdir.

Tıbben vücutta bir kitle saptandığında bu kitlenin kanser olmadığını ortaya çıkarana kadar gerekli tıbbi işlemler yapılmadan bu kitlenin 'masum' yani 'iyi huylu' olduğu tahmininde bulunmak bilimsel bir yaklaşım olmaktan uzak olduğu gibi hastanın lehine bir yaklaşım tarzı da değildir.

NODÜLLERİN ÇEŞİTLERİ

· Katı (solid)

· Yarı katı (semi-solid)

· Sıvı içerikli (kistik)

olmasına göre üçe yarılır. Nodüllerin sınırları çoğunlukla net olarak sağlam tiroid dokusundan ayrılabilir; ancak bazı nodüllerin sınırlarını ayırt etmek güç olabilir. Nodül her zaman elle muayene ile ve dışarıdan farkedilemeyebilir. Zehirli guatr ve Hashimato hastalığında (Hashimato tiroiditi'nde) ultrasonografik incelemede yalancı nodüller (psöydonodüller) görülebilir. Bu yalancı nodüller tedavi ile kısmen düzelebilir.

TİROİT NODÜLLERİNE YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR? Nodüllerin çoğunluğu hasta tarafından fark edilmez.Tiroid'deki nodül çoğunlukla dışarıdan gözle fark edilmez. Bazı hastalarda nodül büyükçe olur ve dışarıdan bir fındık, ceviz veya mandalina boyutunda gözle dahi görülebilir. Bu konuda toplumda ciddi bir yanlış anlama vardır: nodül'den bahsedildiğinde hastaların ilk tepkisi 'Benim boğazımda şişlik yok, o nedenle bende nodül yoktur' şeklindedir.

Tiroid Nodülünün Mevcut Olup Olmadığının Ortaya Çıkarılması Elle muayenede nodül mevcut olup olmadığını her zaman ortaya koymaz. Ancak elle muayene tiroid bezesi çevresinde lenf düğümlerinin değerlendirilmesi açısından çok önemli bir yöntemdir. Tiroid bezesinde nodül mevcut olup olmadığının en kesin kararı ultrasonografi ile verilir. Bu amaçla doğru cihaz, doğru probe ve doğru teknik kullanılmalıdır. Tiroid bezesinde nodül olup olmadığı konusunda sintigrafi, ultrasonografi kadar etkin değildir. özellikle ılık (normoaktif) nodüllerde ve boyutu 1 cm' in altındaki nodüllerde tiroid sintigrafisi yeterli kesinliğe sahip değildir. Ancak sıcak nodül ve soğuk nodül mevcudiyetini sintigrafi ile etkili şekilde ortaya koymak mümkündür. Zaten nodülün fonksiyonunu değerlendirmek için etkili tek yöntem sintigrafi olduğu için tiroid nodülü değerlendirmesinde ultrasonografiden sonra sintigrafi de yapılmalıdır.

Tiroit Nodülünün Boyutu ve İçeriğinin İncelenmesi Nodüllü guatr hastalığının tanı aşamasında, tiroit'deki nodülün boyutunun ve içeriğinin (hücre, sıvı, kireç oturması) incelenmesi nodül hakkında sahip olunması gereken hayati ayrıntılardan ikisidir. Eskiden sanıldığı ve hatta bazı hekimlerce hala kabul edildiği gibi, nodül boyutu kanser ile tam ve direk bir ilişkiye sahip değildir. Küçük nodüllerde de kanser çıkma riski mevcuttur. O nedenle 'Nodül henüz küçük kanser olma ihtimali düşük, ileri teknikler kullanılmasına gerek yok' tarzı yaklaşımlar bilimsel değildir. Bu amaçla en etkili yöntem doğru ve eksiksiz yapılmış tiroit ultrasonografi'sidir. Bu amaçla dopler ve sintigrafi kullanılmaz; elle muayene sadece tahmini bilgi verir. Ultrasonografide katı içerikli olarak rapor edilen nodüller hücreden zengin olduğundan kanser yönünden dikkatle incelenmelidir.

Tiroit Nodülünün Fonksiyonunun Ortaya Konması Nodülün fonksiyonu seçilecek tedavi yöntemine karar verme ve kanser riskini tahmin etmede çok önemlidir. Hatta tedavinin ne zaman ve nasıl yapılması gerektiğine dair hayati ipuçları bile verir. Fonksiyon açısından nodüller dörde ayrılır:

· soğuk nodüller (hipoaktif)

· sıcak nodüller (hiperaktif)

· ılık nodüller (normoaktif)

· sıcak otonom nodüller

Her nodülde kanser çıkma ihtimali vardır, ancak soğuk nodülde kanser ihtimali daha yüksektir. Nodülün fonksiyonu en kesin olarak sintigrafi ile değerlendirilir. Nodül fonksiyon değerlendirilmesinde ultrasonografi ve doplerin yeri yoktur.

Nodüller Tiroid Hormonunu Bozar mı? Tiroid bezesinde nodül olması her zaman tiroid hormon bozukluğuna neden olmaz. Ancak sıcak nodlülerde, özellikle de otonom sıcak nodüllerde zehirli guatr yani tiroid hormon yükseliği (hipertiroidizm) çok sıktır. Bu durumda çok çalışan nodül aşırı hormon üretir. Soğuk nodüller genellikle tiroid hormon düzeyini bozmaz. Tiroid nodülünün hormon düzeyine etkisini araştırmak için FT3, Ft4 ve TSH isimli hormonların kanda ölçülmesi gerekir.

Nodüllerin Takibi Nodüllerin takibi için ultrasonografi kullanılmaktadır; bu amaçla Doppler tetkiki ve sintigrafi kullanılmamalıdır. Nodül tedavisinde kullanılan ilaçların etkisi, kan alınıp hormon düzeyleri ölçülerek yapılmalıdır.Tedavi edilmeyen nodüller büyüyebilir ve sayısı da artabilir.

TİROİD KANSERİ

Papiller tiroid kanseri ve folliküler tiroid kanseri; tedavisi doğru ve eksiksiz yapılmak şartı ile %100’e yakın oranda “tedavi edilebilen” kanserlerdir. Medüller tiroid kanseri daha karmaşık ve daha ileri tedavi yapmak koşulu ile tedavi şansı son yıllarda çok artmış bir kanser türü iken anaplastik kanserde tedavi etkinliği özellikle gecikmiş vakalarda düşüktür.

TİROİD KANSERİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ VE STRATEJİSİ NEDİR? Her tiroid kanserinde ameliyat ile tiroid bezesinin tümünün eksiksiz olarak çıkarılması zorunludur. Kanserin çeşidine göre değişmek üzere ameliyat sonrasında yapılacak tedaviler ile kanser tedavisi tamamlanır. Ancak hasta ömür boyunca takip edilir.

TİROİD KANSERİNDE AMELİYAT Tiroid nodülü ameliyatlarından önce İİAB yapılması ve bunun sonucunda kanser olduğunun belirlenmesi hastaya en uygun koşullarda ameliyat yapılması imkanı verir. Ayrıca, kanser şüphesi yüksek hastalarda ameliyat sırasında hızlı mikroskopik inceleme (frozen) yapılması uygun olur. Ameliyat sırasında hızlı mikroskopik inceleme ile hastada kanser olup olmadığı ortaya konulduktan sonra ameliyatın genişletilip tiroid bezesinin tümünün çıkarılması en uygun cerrahi stratejidir. Kanser ameliyatlarında, tiroidin çevresindeki lenf düğümleri de alınmalı ve mikroskopik olarak kanserin bu düğümlere sıçrayıp sıçramadığı ortaya konmalıdır.

Ameliyat sonrasında kanser olduğu anlaşılan ve tiroid bezesinin bir kısmı çıkarılmadan bırakılmış hastalarda; kanserin boyutuna bakılmaksızın ikinci bir ameliyatla tiroid bezesinin geriye kalan bölümü de tümüyle çıkarılmalıdır. Aksi halde daha sonra yapılacak tedavi de eksik kalır ve etkili olamaz.

AMELİYAT SONRASI TEDAVİ

Papiller Kanser ve Folliküler Kanser’de Ameliyat Sonrasında Tedavi: Hastada tiroid bezesi tümüyle çıkarıldıktan sonra özel olarak kurşun ile zırhlanmış bir hastane odasında hastalara yüksek doz radyoaktif iyot-131 uygulanır. Böylece ameliyat öncesinde, ameliyat sırasında ve ameliyat sonrasında tiroid bölgesinde kalan ve vücudun başka yerlerine dağılmış olan “kanser hücrelerinin” ortadan kaldırılması amaçlanır. Eğer tiroid kanseri başka bir yere gitmiş ve orada “yayılma” yapmışsa bu durumda daha da yüksek doz radyoaktif iyot-131 uygulamaktan ibarettir.

Hastaların ameliyat sonrasında radyoaktif iyot-131 tedavisi öncesinde tüm vücudunu taramak ve takiben yüksek doz tedavi verdikten sonra tüm vücudu bir kez daha taramak daha kesin sonuçlar vermektedir. Tedavi dozu 150 mci' (MİLİKÜRİ)nin altında olmamalıdır.

Gereken vakalarda aradan 6 ay geçtikten sonra tekrar yüksek doz iyot-131 verilebilir. Verilecek toplam dozun sınırı genellikle toplam 2000 mCi civarındadır. Ancak, vücudunun her yerine kanser yayılmış ve hayatı tehlikeye girmiş bir hastada bu sınır aşılabilir.

LENF BEZELERİNE YAYILMIŞ PAPİLLER TİROİD KANSERİNDE NE YAPILMALIDIR? Bazı merkezlerde papiller kanser olduğu İİAB ile veya ameliyat sırasında saptanan hastalara tiroid ameliyatı sırasında veya sonrasında bir de boyun ameliyatı yapılarak tek taraflı veya çift taraflı lenf bezeleri de “temzilenmektedir”. Lenf bezelerine yayılmış papiller kanserlerde bu uygulama artık giderek terk edilmekte; lenf bezelerine yayılmış papiller kanserlerde bile tiroidin tümüyle çıkarılmasından sonra yüksek doz iyot-131 tedavisi uygulaması yapılmaktadır. Çünkü papiller kanserlerin çoğunluğu iyot-131’i çok yüksek oranda tutmaktadır.

ESKİDEN TARTIŞILAN GÖRÜŞ Uzun yıllar süren tartışmalarda papiller ve folliküler tiroid kanserlerinin ameliyatında tiroidin ancak bir kısmını almak, “bir parçasını bırakarak bunun hastaya gerekli tiroid hormonu salgılamasını” beklemek savunulurdu. Ayrıca, bu hastalara yüksek doz iyot-131 tedavisi de uygulanması zorunlu olmadığı söylenirdi.

YENİ ANLAYIŞ Bu yaklaşımın yanlış olduğu, kanserin türüne bakılmaksızın tiroid bezesinin tümüyle çıkarılması, papiller ve folliküler kanserde kanser boyutu ne olursa olsun muhakkak yüksek doz radyoaktif iyot-131 uygulanması gerektiği “tecrübelerle” anlaşılmıştır.

TİROİD KANSER AMELİYATINDA TİROİD BEZESİ TÜMDEN ÇIKARILMAK ZORUNDA MIDIR? Evet. Gerekirse ikinci ameliyat muhakkak yapılmalıdır. Kanserin boyutu ne olursa olsun tiroid bezesi tümden çıkarılmalıdır. Aksi halde daha sonra uygulanacak tedaviler etkili olmaz. Ülkemizde yaygın olarak tercih edildiği şekliyle, ilk ameliyatla tiroid bezesinin çoğunu çıkarıp geriye kalan bölümünü düşük doz radyoaktif iyot-131 ile yakmak ikinci ameliyat kadar etkili bir seçenek sunmaz.

Medüller Kanserde Ameliyat Sonrası Tedavi: Bu kanser türünün de bir kaç alt grubu olmakla birlikte tedavi stratejisinde ameliyat sonrasında yine radyoaktif iyot-131 ile işaretli yüksek doz MIBG kullanılmaktadır. Burada en önemli husus, hastada tiroid dışındaki bölgelerden salgılanan diğer hormon ve hormon benzeri maddelerin de tedavi planı içine dahil edilmesidir.

Anaplastik Kanserde Ameliyat Sonrası Tedavi:Bu hastalarda hastanın durmuna ve teşhis edilme evresine göre, ameliyat sonrasında radyoterapi ve kemoterapi seçenekleri dikkate alınır.

TİROİD KANSERİNDE TEDAVİ SONRASI TAKİP

Tedavi sonrasında hastaların TSH düzeyleri hızla düşürülmelidir. Unutmamak lazım ki, yüksek TSH, kanserin yeniden gelişmesine ve yayılmasına teşvik unsuru oluşturur. Bu amaçla tiroksin hormonu kullanılır. Belli aralıklarla tüm vücut iyot-131 tarama yapmak ve kanda tiroglobulin düzeyini ölçmek en temel takip yöntemleridir.

HANGİ SIKLIKLA TÜM VÜCUT TARAMA YAPILMALIDIR? Papiller ve Folliküler kanserde TSH düzeyini yükselterek iyot-131 ile tarama artık eskisi kadar sık yapılmamalıdır. Eskiden 6 ay gibi kısa aralıklarla daha sık yapılan bu tarama yöntemi artık yerini tek tiroglobulin ile takibe bırakmıştır. Çünkü yapılan araştırmalarda yalnız iyot-131 tüm vücut tarama ile tek başına tiroglobulin ölçümleri yaparak takip etmek arasında bilimsel istatistiki bir fark olmadığı ortaya çıkmıştır. En ideali hem iyot-131 tüm vücut tarama yapmak hem de aynı zamanda tiroglobulin ölçmektir; ama bu durumda da hastanın TSH düzeyini sık sık yükseltme ve hastayı gereksiz riske sokma durumu söz konusu olabilir.

Medüller kanserde takipte iyot-131 MIBG sintigrafisi tek tercih edilecek yöntemdir. Anaplastik kanserde ise takip amaçlı tüm vücut kemik sintigrafisi kullanılır.

TİROİD KANSERİ TAM OLARAK TEDAVİ EDİLMEZSE NE OLUR?

Her ne kadar tiroid kanseri yukarıda açıklanan yöntemlerle “tedavi edilebilir” kanserlerden olsa da tedavi edilmezse aynı diğer kanserler gibi yayılır ve olumsuz neticeler ortaya çıkar.

TİROİD HASTALIKLARININ NEDENLERİ

TİROİD HASTALIKLARINA SEBEP OLAN VE KATKIDA BULUNAN FAKTÖRLER: Stres (özellikle ani ve şiddetli stres), iyot yetersizliği, tiroid bezesinin iltihapları, ailesel geçiş (genetik, kalıtım) sayılabilir.

TİROİD HASTALIKLARINDA YAŞ FAKTÖRÜ Tiroid hastalıkları gençlerde daha az görülür. Yaş ilerledikçe guatr görülme şansı artar. Gençlerde guatr, gelişmeyi etkilemesi açısından daha hızlı hareket etmeyi gerektirir. Ayrıca, gençlerde tiroid nodülünün kanser çıkma şansı daha yüksektir.

TİROİD HASTALIKLARINDA KALITIM (GENETİK)-AİLESEL GEÇİŞ Tiroid hastalıklarında kalıtım (ailesel geçiş) etkilidir, ancak gerek guatrda gerekse diğer hastalıklarda çevresel faktörlerle desteklenmediği sürece ailesel geçiş her zaman hastalık ortaya çıkarmayabilir.

Kimler Risk Altındadır? Yüksek yoğunluklu stres altında çalışanlar, kötü ve yetersiz koşullarda yaşayanlar (yoksulluk), deprem ve savaş gibi ağır felaketlerin yaşandığı toplumlar, ani iş ve eş kayıpları risk grubu olabilir ama unutmamak gerekir ki tiroid hastalıkları herkeste görülebilir. Amerikan menşeli bir tiroid internet sitesine (www.thyroid.com) göre bazı çok ünlü manken ve sinema oyuncuları ve hatta bazı Amerikan Başkan ve eşleri de tiroid hastası olup tedavi görmüş veya hala tedavi görmektedir.

Stresten Uzak Durun! Tiroid hastalıklarının geçmişi incelendiğinde yüksek dozlu ani stres sık rastlanılan bir durumdur. Zehirli guatrda ve Hashimato hastalığında strese maruz kalmak sık olarak karşımıza çıkar. İş kaybı, ailede ve çevredeki ani ölümler, evlilik sorunları bu stresler arasında sayılabilir. Savaş bölgelerinde, savaş sonrasında tiroid hastalıkları çok sık görülen hastalıklardandır.
İyotlu Tuz İyotlu tuz kullanımı ile bütün tiroid hastalıklarının önüne geçebilmesi mümkün değildir. İyotlu tuz, sadece iyot eksikliği olan bölgelerde kullanılır. İyot eksikliği mevcut olduğu bilimsel araştırmalarla saptanmamış bölgelerde ve ülkelerde iyotlu tuz kullanılmaz. Bir ülkenin genel olarak tümünde iyotlu tuz kullanmak yerine iyot eksikliği bilimsel güvenilir metodlarla saptanmış olan şehir ve bölgelerde kullanılması gerekir. Ayrıca, son zamanlarda gittikçe üzerinde durulan bilimsel bir yaklaşıma göre iyot eksikliği olmadığı halde iyotlu tuz kullanan toplumlarda 1) Haşimato Hastalığı (oto-immün tiroidit), 2) Zehirli guatr, 3) Papiller tiroid kanseri 'nin daha sık görüldüğü savunulmaktadır.

Guatrın Önüne Geçilebilir Mi? Bu konuda yapılacak şeyler sınırlıdır. Stresten uzak kalmak, dengeli beslenmek, iyotlu tuz kullanmak dışında yapılacak çok fazla bir şey yok.